Жигар сиррози — сабаблари, аломатлари, таснифи, ташхислаш, даволаш, асоратлари

Жигар сиррози — жигарнинг сурункали касаллиги бўлиб, тикланмас равишда жигар паренхиматоз тўқимасининг фиброз бириктирувчи тўқима ёки строма билан алмашининиши билан кечади. Сирротик жигар ҳажми катталашган ёки кичрайган бўлади, ноодатий зич, дўмбоқларли, ўнқир-чўнқир бўлади. Турли хил вазиятларга қараб, 2-4 йил ичида, касалликнинг терминал босқичида бемор кучли оғриқ сезиши ва азобланиши билан нобуд бўлади.

Епидемиология

Иқтисодий жиҳатдан ривожланган мамлакатларда жигар сиррози 35-60 ёш оралиғида бўлган беморлар ўлимининг 6 асосий сабабларидан бири бўлиб, ҳар 100 минг аҳоли сонига 14-30 та касалланиш ҳолати тўғри келади. Ҳар йили дунёда гепатит Б вирусини ташиш фонида ривожланган вирусли жигар сиррози ва гепатоселлюляр карсинома туйфали 40 миллион киши вафот етади. МДҲ мамлакатларида жигар сиррози аҳолининг 1 фоизида учрайди.

Касаллик кўпинча еркакларда кузатилади: хаста еркаклар ва аёллар нисбати ўртача 3:1 га тенг. Касаллик ҳар қандай ёш гуруҳларида ривожланиши мумкин, лекин кўпинча 40 ёшдан кейин.

Етиология

Кўпинча жигар сиррози узоқ муддат алкогол билан интоксикацияланиш (турли маълумотларга кўра, 40-50% дан 70-80% гача), паразитар инфекция ва вирусли Б, C ва Д гепатитлари (30-40%) фонида ривожланади.

Сирроз ривожланишининг камроқ кузатиладиган сабаблари — ўт йўллари касалликлари (жигар ичи ва ташқарисида), димланишли юрак йетишмовчилиги, турли кимёвий моддалар (гепатотоксинлар) ва дорилар билан заҳарланиш (интоксикация). Сирроз шунингдек модда алмашинувининг генетик бузилишлари (гемохроматоз, гепатолентикуляр дегенерация, α₁-антитрипсин йетишмовчилиги) ва дарвоза венаси тизимидаги окклюзион жараёнлар (флебопортал сирроз) мавжудлигида ҳам ривожланиши мумкин.

Инфекцион омиллар орасида: сурункали вирусли гепатитлар, айниқса, Б ва гепатит C, паразитар инфекциялар, айниқса, замбуруғли ва трематодозли (шистосомоз, описторхоз, кандидоз, аспергиллёз). Жигарнинг бирламчи билиар сиррози асосан ҳеч қандай сабабсиз юзага келади. Тахминан 10-35% беморларда етиология ноаниқлигича қолмоқда.

Таснифи

Морфологик таснифи

Жаҳон гепатологлари уюшмаси (Аcапулcо, 1974) ва ЖССТ (1978) томонидан таклиф етилган.

• Кичик тугунли ёки кичик нодуляр сирроз (тугунлар диаметри 1 мм дан 3 мм гача);
• Йирик тугунли ёки йирик нодуляр сирроз (тугунлар диаметри 3мм дан катта);
• Тўлиқ бўлмаган септал шакл;
• Аралаш шакли (бунда турли катталиклдаги тугунлар кузатилади).

Етиологик тасниф

Сиррознинг қуйидаги шакллари ажратилади:

• Вирусли;
• Алкоголли;
• Дори-дармонли;
• Иккиламчи билиар;
• Туғма, қуйидаги касалликлар билан:
  • гепатолентикуляр дегенерация
  • гемохроматоз
  • а₁-антитрипсин танқислиги
  • тирозиноз
  • галактоземия
  • гликогенозлар
• Турғун ёки когнестив (қон айланиши йетишмовчилиги);
• Бадда-Киари синдроми ва касаллиги;
• Алмашинув-алиментар, қуйидаги ҳолатларда:
  • айланиб ўтувчи ингичка ичак анастомози қўйилиши
  • семизлик
  • қандли диабетнингоғир шакллари
• Ноаниқ етиологияли жигар сиррози:
  • криптоген
  • бирламчи билиар
  • ҳинд бола.

Жигар сиррози ривожланиши сабаблари

Кўп ой ва йиллар давомида гепатоцитларнинг геноми ўзгаради ва патологик ўзгарган ҳужайраларнинг клони яратилади. Натижада иммун-яллиғланиш жараёни ривожланади.

Сирроз патогенезининг қуйидаги босқичлари ажратилади:

1. Етиологик омиллар таъсири: вирусларнинг ситопатоген таъсири, иммун механизмлар, гепатотоксик ситокинлар, хемокинлар, прооксидантлар, ейкозоноидлар, ацеталдегид, темир, липидларнинг перекисли оксидланиши маҳсулотлари таъсири;
2. Ито ҳужайралари функциясининг фаоллашиши, бу перисинусоидал фазода ортиқча бириктирувчи тўқима ўсиши ва жигарнинг периселлюляр фиброзига олиб келади;
3. Синусоидлар капилляризациясива гепатоситларнинг ишемик некрози ривожланиши билан томир бўшлиғининг торайиши натижасида жигар паренхимасининг қон билан таъминланиши бузилиши;
4. Гепатоцитларнинг ситолизи иммун механизмларининг фаоллашиши.

Гепатоситларнинг кўприксимон некрозида шикастланиш ҳудудига Т-лимфоситлари жалб қилинади, улар еса фибробласцимон хусусиятларга ега бўладиган Ито ҳужайраларини фаоллаштиради: у ҳужайралар И типдаги коллаген синтез қилади ва бу ўз навбатида охир-оқибат фиброзга олиб келади. Бундан ташқари, жигар паренхимасида микроскопик даражада марказий венаси бўлмаган сохта сегментлар ҳосил бўлади.

Жигарнинг алкоголли сиррози. Босқичлари: ўткир алкоголли гепатит ҳамда фиброзли ва мезенхимал реакцияли жигар дистрофияси. Енг муҳим омил — алкоголнинг тўғридан-тўғри токсик таъсири, шунингдек, аутоиммун жараёнлар оқибатида гепатоцитларнинг некрози.

Жигарнинг вирусли сиррози. Муҳим омил организмнинг ўз тўқималарига иммуноситларнинг сенсибилизацияси ҳисобланади. Аутоиммун реакциянинг асосий нишони жигар липопротеиди ҳисобланади.

Конгестив (димланишли) сирроз. Гепатосит некрози гипоксия ва веноз димланиш билан боғлиқ.

Портал гипертензия — жигар ички ёки ташқи портал томирларининг обструкцияси билан чақирилган жигарнинг портал вена тизимида босимнинг ортиши ривожланади. Бу қоннинг портокавал шунтирланиши, спленомегалия ва асцит (сиррозда қорин бўшлиғида суюқлик (сув) тўпланиши) шаклланишига олиб келади. Тромбоцитопения (талоқда тромбоцитларнинг кучли деполаниши), лейкопения, шунингдек ертитроситларнинг юқори гемолизи туфайли анемия, спленомегалия билан боғлиқ бўлади. Асцит диафрагма ҳаракатчанлигининг чекланиши, пептик ерозия билан гастроезофагеал рефлюкс, қизилўнгач веналарининг варикоз кенгайишидан яралар ва қон кетишлар, қоринпарда чурраси, бактериал перитонит, гепаторенал синдромга олиб келади. Жигар сиррози бўлган беморларда кўпинча гепатоген енсефалопатиялар кузатилади.

Жигарнинг бирламчи билиар сиррози. Асосий ўрин иммунорегуляциянинг генетик бузилишларига тегишли. Даставвал билиар епителийнинг бузилиши ва ундан кейин каналчалар сегменти некрози содир бўлади, кейинчалик еса уларнинг пролиферацияси: бу ўт суюқлиги екскрецияси бузилишлари билан кечади. Жараённинг босқичлари қуйидагилар:

• Сурункали йирингсиз деструктив холангит;
• Сафро каналчалари деструкцияси билан дуктуляр пролиферация;
• Сафро каналчаларининг чандиқланиши ва кичрайиши;
• Холестаз билан йирик тугунли сирроз.

Бирламчи билиар сиррознинг паталогоанатомик тасвири епителийнинг лимфоцитлар, плазматик ҳужайралар, макрофаглар билан инфилтрациясини ўз ичига олади.

Лаборатория тадқиқотлари билан антимитохондриал антитаналар (АМА) аниқланади, енг хослари — пируватдегидрогеназанинг Е2 суббирлигига қарши йўналтирилган М2-АМА, ИгМ зардобнинг ортиши. Бундан ташқари, иммунитет томонидан билвосита чақирилган жигардан ташқари намоён бўлишлар — Хашимото тиреоидити, Шегрен синдроми, фиброзловчи алвеолит, тубулоинтерстициал нефрит, селиакия, шунингдек, ревматик доира касалликлари билан бирлашиб — тизимли склеродермия, ревматоид артрит, тизимли қизил волчанка (югурук) ҳам ажратилади.

Жигар сиррози аломатлари

Жигардан ташқари бўлган кўплаб аломатлар дарвоза венаси тизимида босимнинг ортишига олиб келадиган синусоидларда босимнинг кўтарилиши билан боғлиқ. Шунингдек характерли аломати «Медуза боши» — олдинги қорин девори веналарининг қон билан тўлиб кетишидир.

Сирроз учун умумий аломатлар характерли: заифлик, меҳнат қобилиятининг пасайиши, қоринда ёқимсиз туйғулар, диспепсик бузилишлар, тана ҳароратининг кўтарилиши, бўғимлардаги оғриқ, шунингдек метеоризм, қориннинг юқори ярмида оғриқ ва оғирлик ҳисси, озиб кетиш, астения. Текширувда жигарнинг катталашганлиги, унинг юзаси зичлашганлиги ва деформацияси, четларининг хуружи аниқланади. Даставвал жигарнинг ҳар икки бўлагининг бир текис, мўтадил катталашиши қайд қилинади, кейинчалик еса, қоида тариқасида, чап бўлагининг катталашиши устунроқ бўлади. Портал гипертензия талоқнинг бироз катталашиши билан намоён бўлади.

Ёйиқ клиник тасвир жигар-ҳужайравий йетишмовчилик ва портал гипертензия синдромлари билан намоён бўлади. Қорин дамланиши, ёғли овқатни ва алкоголни кўтара олмаслик, кўнгил айниши, қайт қилиш, ич кетиши, оғирлик ҳисси ва қорин оғриғи (асосан ўнг қовурға остида) ҳам кузатилади. 70% ҳолларда гепатомегалия аниқланади, жигар зичлашган, четлари ўткир бўлади. Беморларнинг 30% да палпацияда жигар юзаси тугунли еканлиги қайд қилинади., 50% да еса спленомегалия.

Субфебрил иситма, жигар орқали у зарарсизлантира олмайдиган ичак бактериал пирогенлари ўтиши билан боғлиқ бўлиши мумкин. Иситма антибиотикларга чидамли бўлиб, фақат жигар функцияси яхшиланганида ўтиб кетади.

Ташқи белгилар ҳам бўлиши мумкин — палмар (кафт) ёки плантар еритема, томирли юлдузчалар, қўлтиқ ва қов соҳасида туклар миқдорининг камлиги, тирноқларнинг оқлиги, еркакларда гиперестрогенемия оқибатида гинекомастия ривожланиши. Баъзи ҳолларда бармоқлар «барабан таёқчалари»га ўхшайди.

Касалликнинг терминал босқичида 25% ҳолларда жигар ҳажмининг кичрайиши қайд қилинади. Шунингдек, сариқ касаллик, асцит, гипергидратация туфайли периферик шишлар (аввало оёқ шишиши), ташқи веноз коллатераллар (қизилўнгач, ошқозон, ичак веналарининг варикоз кенгайиши) ҳам содир бўлади. Веналардан қон кетиши кўпинча ўлимга олиб келади. Баъзан геморроидал қон кетишлар кузатилади, лекин улар камроқ интенсив бўлади.

Енцефалопатия ҳам жигар-ҳужайравий, ҳам портал-жигар йетишмовчилик натижаси бўлиши мумкин.

Асоратлари

• Жигар комаси;
• Қизилўнгачнинг варикоз кенгайган веналаридан қон кетиши;
• Дарвоза венаси тизимида тромбоз;
• Гепаторенал синдром;
• Жигар саратони шаклланиши — гепатоселлюлар карсинома;
• Инфекцион асоратлар — пневмония, асцитда «спонтан» перитонит, сепсис.

Ташхис

Касаллик учун ишқорли фосфатаза, АЛТ, АСТ фаоллигининг ортиши, лейкоцитоз характерлидир. Бу қонни биокимёвий таҳлил қилишда аниқланади. Гепатолиенал синдромда лейкопения, тромбоцитопения, анемия ва суяк илигида ҳужайравий елементларнинг ортиши билан намоён бўладиган гиперспленизм ривожланиши мумкин.

Кенгайган ва шохланган веноз коллатераллар ангиография, компютерли томография, ултраровушли текширув ёки жарроҳлик аралашуви давомида кўринади. Керак бўлгнда жигар МРТ ва жигар томирлари допплерометрияси ўтказилиши мумкин.

Чайлд-Пю бўйича жигар йетишмовчилиги оғирлигини баҳолаш шкаласи

Жигар сиррозида жигар ҳужайралари функцияси Чайлд-Пю бўйича баҳоланади.

Параметр	Баллар
	1	2	3
Асцит	Йўқ	Йенгил, даволаса бўлади	Ривожланган, даволаш қийин
Енсефалопатия	Йўқ	Йенгил (И—ИИ)	Оғир (ИИИ—ИВ)
Билирубин, мкмол/л (мг%)	34 дан кам (2,0)	34—51 (2,0—3,0)	51 дан юқори (3,0)
Албумин, г	3,5 дан кўп	2,8—3,5	2,8 дан кам
ПТВ, (сония) ёки ПТИ (%)	1—4 (60 дан кўпроқ)	4—6 (40—60)	6 дан кўпроқ (40 дан камроқ)

Сирроз синфи барча кўрсаткичлар бўйича баллар йиғиндисига қараб ўрнатилади. Балларнинг йиғиндиси 5-6 бўлганида А синф, 7-9 бўлганида Б синф, 10-15 бўлганида еса C синф теб таснифланади.

А синф беморларнинг ҳаёти давомийлиги 15-20 йилни ташкил етиши кутилади, қўрин бўшлиғига жарроҳлик аралашувида операциядан кейинги ўлим кўрсаткичи — 10%. Б синф жигар кўчириб ўтказиш учун кўрсатма ҳисобланади; бунда қўрин бўшлиғига жарроҳлик аралашувида операциядан кейинги ўлим кўрсаткичи 30 фоизни ташкил етади. C синф беморларнинг умри давомийлиги 1-3 йил бўлиши кутилиб, қўрин бўшлиғига жарроҳлик аралашувида операциядан кейинги ўлим кўрсаткичи — 82%. Чайлд-Пю мезони асосида жигар трансплантацияси зарурлиги баҳоланади: C синфига оид беморлар учун ўта зарур, Б синф учун — ўртача ва А синф учун — паст.

САПС мезонлари тизими

Сўнгги йилларда, ошқозон-ичак қон кетиши, кома, сепсис ва бошқа асоратлар ривожланиш вақтида беморларда прогнозни аниқлаш учун асосий физиологик параметрларни ўз ичига олувчи САПС (Симплифиед Аcуте Пҳйсиологй Сcоре) мезонлар тизими ишлатилмоқда. Табақаланишда беморнинг ёши, юрак қисқаришлари сони (ЙҚС), нафас олиш тезлиги, систолик артериал босим, тана ҳарорати, диурез, гематокрит, қонда лейкоцитлар, мочевина, калий, натрий ва плазма бикарбонатлари миқдори, шунингдек жигар комаси босқичи қийматга ега.

САПС тизими бойъича баҳолаш мезонлари

Баҳолаш бирлиги	Баллар
	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Ёш, йилларда					≤45	46-55	56-65	66-75	>75
ЙҚС, дақиқасига	≥180	140—179	110—139		70-109		55-69	40-54	<40
Систоликартериал босим, мм сим. уст.	≥190		150—189		80-149		55-79		<55
Тана ҳарорати, ºС	≥41	39,0-40,9		38,5-38,9	36,0-38,4	34,0-35,9	32,0-33,9	30,0-31,9	<30
Нафас олиш тезлиги, дақиқасига	≥50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9	*ЎСВ ёки ҲДМБ	<6
Сийдик миқдори, л/сут			≥5,00	3,50-4,99	0,70-3,49		0,50-0,69	0,20-0,49	<0,2
Қондаги мочевина, ммол/л	≥55	36 −54,9	29 −35,9	7,5 −28,9	3,5 −7,4	<3,5
Гематокрит, %	≥60,0		50,0-59,9	46,0-49,9	30,0-45,9		20,0-29,9		<20,0
Лейкоцитлар миқдори, ×109/л	≥40		20,0-39,9	15,0-19,9	3,0-14,9		1,0-2,9		<1
Қондаги глюкоза, ммол/л	≥44,4	27,8-44,3		13,9-27,7	3,9-13,8		2,8-3,8	1,6-2,7	<1,6
Қондаги калий, мЕкв/л	≥7,0	6,0-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9		<2,5
Қондаги натрий, мЕкв/л	≥180	161—179	156—160	151—155	130—150		120—129	110—119	<110
ҲCО3, мЕкв/л		≥40		30,0-39,9	20,0-29,9	10,0-19,9		5,0-9,9	<5,0
Глазго шкаласи, баллар					13-15	10-12	7-9	4-6	3

ҲДМБ — ҳавонинг доимий мусбат босими, ЎСВ — ўпкани сунъий вентиляцияси.

Ташхисни шакллантириш

Ташхис қуйидаги схемага мувофиқ амалга оширилади:

Асосий:

• Жигар сирози;
• Морфология (агар мавжуд бўлса), етиология;
• Фаоллиги, Чайлд-Пю шкаласи бўйича синфи, компенсация босқичи.

Асоратлари:

• Портал гипертензия.
• Мавжуд синдромлар (асцит, қизилўнгачнинг варикоз-кенгайган веналари (кенгайиш даражаси));
• Гиперспленизм (даражаси);
• Енсефалопатия (етиологияси, даражаси, босқичи…).

Жигар сиррозини даволаш

Жигар сиррозини даволаш дорилар қабул қилиш ва қатъий парҳезга амал қилиш ҳисобланади, бироқ, ривожланиб бўлганда ортга қайтмайдиган ҳолат ҳисобланади: бундай ҳолатда жигарни даволаб бўлмайди, бемор ҳаётини сақлаб қолишнинг ягона йўли — жигар кўчириб ўтказишдир. Кучли асцитда қориндан суюқликни чиқариб олиш амалга оширилиши мумкин.

Профилактик чоралар

• Ўткир вирусли гепатит билан касалланишни олдини олиш;
• Спиртли ичимликлардан воз кечиш;
• Гепатотоксик препаратлардан ҳимояланиш.

Парҳез

Жигар сиррозида парҳез тўлақони бўлиши, ўзида 70-100 г оқсил (1 кг тана массасига 1-1,5 г), 80-90 г ёғлар (улардан 50 фоизи ўсимлик асосли), 400-500 г углеводлар сақлаши керак. Беморнинг одатларини, озиқ-овқатларни кўтара олиши ва овқат ҳазм қилиш тизимининг бошқа касалликлари мавжудлигини ҳисобга олиш керак. Таомномадан кимёвий қўшимчалар, консервантлар ва токсик масаллиқлар чиқариб ташланади. Парҳез портал гипертония асоратлари мавжуд бўлганда ўзгаради.

Урсодезоксихол кислотаси

Билиар йетишмовчилик томонидан чақирилган ичакда ўт кислотаси йетишмовчилиги ўрнини босиш учун урсодезоксихол кислотасини (УДХК) қўллаш мақсадга мувофиқдир. Дозировка — кунига 1 марта, кечқурун, беморнинг ҳар 1 кг вазни учун 10-15 мг, бу овқат ҳазм қилиш жараёнларини тиклашга ёрдам беради. УДХК нинг таъсири қуйидагиларни ўз ичига олади:

1. Ичакка ошқозон ости бези ва ўт суюқлиги тушиши миқдорининг ортиши;
2. Жигар ичи холестазининг якунланиши;
3. Ўт пуфаги қисқаришининг кучайиши;
4. Ёғларнинг сапонификацияси ва липаза фаоллигининг ортиши;
5. Ферментларни химус билан аралашишини такомиллаштирадиган ичак моторикасининг яхшиланиши;
6. Иммун жавобнинг нормализацияси.

Гепатопротекторлар

Сиррозда Сут тиканак (Силйбум марианум) ва бошқа сафро ҳайдовчи препаратлардан фойдаланиш тақиқланади.

Ҳужайравий терапия

Анъанавий даволаш асосан жигар ҳужайраларини шикастланишдан ҳимоялаш, сафро ажралишини рағбатлантириш, модда алмашинуви бузилишларини тузатиш учун фармацевтик воситаларни қўллашдан иборат. Шубҳасиз, бу беморнинг аҳволини яхшилайди, аммо касалликнинг ривожланишини тўхтата олмайди. Агар юқорида кўрсатилган муолажалар ёрдам қилмаса, жигар кўчириб ўтказиш (трансплантация) амалга оширилади.